Al Presidente della 
To the President of
SOCIETA' AMATORI TERRANOVA 

DOMANDA DI ADESIONE
ENTRY FORM

Cognome 							Nome
Surname							Name

Professione							Codice Fiscale
Profession

Nato/a							Provincia di    		il
Born										Date of birth
	
Residente a							Provincia di			CAP
Address-City						Country			ZIP -Code 

Via /Piazza							Telefono
Street							Phone 

CHIEDE di entrare a far parte della SOCIETA’ AMATORI TERRANOVA
DICHIARA di aver preso visione dello STATUTO, del REGOLAMENTO INTERNO e deI CODICE ETICO di COMPORTAMENTO della S.A.T. e si impegna ad osservare le norme statutarie e la disciplina relativa nonché le disposizioni emanate dal Consiglio Direttivo e/o dall’Assemblea.

ASKS TO ENTER S.A.T.
Declares he/she had read the STATUTE the REGULATIONS, the ETHIC CODE of S.A.T. the relevant rule and the provisions issued by the Board of Directors and /or by Assembly

QUOTE ANNUALI   ANNUAL DUES
 € 52,00  		- Socio SOSTENITORE - Supporter Member
 € 26,00	  	- Socio ORDINARIO     - Ordinary  Member
 € 13,00 	        	- Socio FAMIGLIARE    - Family    Member
 € 13,00   		- Socio SIMPATIZZANTE Riservato ai minori di 18 anni  - Under 18 years 

Allega l'importo di Lire
Enclosed Lire

Firma di due Soci presentatori, perché la domanda possa proseguire l’iter richiesto.
Signature of two presenter Members, indispensable in order that the form may go on, according to the statute.

	1	2

Luogo	Data	Firma Leggibile
Piace	Date	Legible Signature

Dichiara di possedere il seguente cane di razza Terranova:
Declares he/she own the Newfoundland dog:

Nome del cane 							Colore	
Name of dog 							Color

Nato/a  il 		LOI n° 		 Tatuaggio n.		Sesso
Born d/m/y		Reg. n.    	 Tatoo n.		Sex	

Padre
Sir

Madre
Dam

Allevatore
Breeder			

Se i cani posseduti sono più di uno, si prega di indicare i dati di tutti.
lf the dogs owned are more than one, please indicate the datas of each of them.
Si prega di scrivere a macchina o in stampatello.
Please type or write in the block letters.

N.B. La domanda di adesione deve essere spedita alla responsabile del tesseramento:
The form must be sent to the enrolment manager:
Sig.ra Paola CIGALA - Via Turati, 20 - 27028 San Martino Siccomario (PV) - ITALY - TelJFax 0039.0382.659966

Ai sensi della legge sulla” privacy” n” 675 del 31.12.96 si acconsente al trattamento dei propri dati personali connessi alle operazioni di segreteria della Società Amatori Terranova nonché ad eventuale diffusione e comunicazioni dei medesimi in relazione all’attività sociale.

Firma per accettazione